青岛日报社/观海新闻11月26日讯 市民王先生因患有不稳定型心绞痛，在西海岸新区中心医院植入经皮冠状动脉支架后，总花费为4.3万元。而与他有相同病情并采用同样治疗手段的侯女士，仅比王先生晚入院1个月，总花费却仅为2.7万元。
相同的病情相同的治疗法，为何价格悬殊如此大？这是DRG实际付费所带来的利好。医院为了主动控制成本，在保证医疗安全的基础上，减少不合理的用药和检查、住院，“告别”高价耗材，主动使用集采耗材，实现消耗医疗资源的最小化。今年7月1日，我市18家试点医院正式迈入DRG实际付费时代，经对实际付费后7-8月的数据统计分析，7月全市医保基金模拟盈余约220万元，盈余率为0.24%；8月全市模拟盈余约683万元，盈余率为0.84%，试点医院总体盈亏情况较为平稳。在医保支付导向引导下，各试点医院主动控制不合理费用，总体上朝着精细化管理的方向发展。
医-保-患三方共赢，“一口价”的按组付费取代项目付费
长期以来，我国采用的都是按项目收（付）费，通俗来讲，就是根据诊治过程中用到的所有药品、服务项目、耗材，用了多少结算多少，医保根据费用按比例报销。这种模式容易导致过度医疗，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。为改变这种现状，国家一直在积极探索并不断完善医保支付方式。DRG便是其中一种。与按项目付费相比，DRG是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，以组为单位分别定价打包支付，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付的费用就越多。
一个案例可以解释这两者的区别，假设一个患者被诊断为急性阑尾炎需住院，患者是否有并发症或合并症、是保守治疗还是手术治疗，都有相应的支付标准，通过各病组相加计算出住院医保应该支付的费用。经过医生评估，患者需要手术治疗被分到的DRG组预估医疗费用为5000元。医保部门已提前将治疗费用5000元支付给医院。医院如果规范用药、规范治疗，即可用少于5000元的医疗成本将患者治愈，则医院会产生费用结余。反之，如果医院因过度治疗等原因花费更多的费用治愈患者，超出5000元的部分由医院承担。这就建立了一种激励约束机制，促使医院在看好病的同时，也考虑如何省着花钱。
医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。市医保中心审核结算处处长于江说，通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；在医院方面，使诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；在患者方面，能够享受高质量的医疗服务，减轻看病经济负担，同时结算方式也更加便捷。
挤掉用药、耗材“水份”，治疗愈加规范让医保住院次均费用降下来
“我父亲是老病号，经常住院，和以前比，感觉现在费用降低了，住院时间也短了，一些高价的药品和不报销的项目减少了，能报销的增多了。”在青大附院，一位患者家属道出了对该院试行DRG改革的感受。DRG带来的降费利好，对在试点医院就医对新患者来说，直接感受并不强烈，因为他们享受的就是新政策。但对老病号来说，却感受深切。
目前，从多家试点医院的运行情况看，DRG的成效已初步显现。今年7月-8月，青大附院医保平均住院日为6.5天，此前为6.7天左右；西海岸新区中心7月医保平均住院日已下降至6.94天，较上半年平均水平下降0.96天。7月医保住院次均费用已下降至8785元，较6月份下降17.4%，平均为每位患者省了2000余元。
DRG付费方式有利于推进分级诊疗。市医保局通过提高疑难危重和复杂病例分组支付权重，体现重病重支，并逐步实现同城同病同价。在高血压、糖尿病等一些常见疾病上，基层医院的成本实际更低，而医疗资源顶尖、硬件设施非常好的大医院，相应的成本也非常高。早先试行DRG付费的城市发现，有的三级医院治疗某些疾病的给付不足以覆盖成本。西海岸新区中心医院医保办副主任薛鹏说：“ 以前分级诊疗的动力来自患者，国家通过提高三级医院起付线、降低三级医院报销比例等举措，引导患者愿意去花费更少的基层医院就医。DRG付费后，分级诊疗的动力就变成了医院，大医院看常见病赔钱、不赚钱，所以要让这种病人到下级医院去。从而让大医院回归救治疑症、重症、难症、急症，业务量虽然有所减少，但病组难度系数提升，收入并没有减少，小医院为了‘接’的住，会不断提升自己的能力。”
不断纠正完善方案，二级及以上非试点医院明年逐步纳入
实行DRG付费后医生的工作量会因此随之增加吗？他们需要熟记每个组的费用，从而采用的治疗方案是赚钱还是赔钱吗？在接诊过程中把病人分到不同的组吗？答案是否定的。薛鹏告诉记者，支付标准通常是按上一年度的平均水平来制定的，因此治疗过程中，医生不用想是赔钱还是赚钱，只需按照临床路径和规范专注诊疗，只要按照规范走，不走歪路，费用自然就会降下来。医生要做的是提高医疗服务质量，规范规范诊疗行为，准确、及时、完整填写病案，就可以了，不用过分关注分组结果和支付标准。
“DRG是个支付工具，同时也是评价医院医疗服务的管理工具。”青大附院医保办主任左安俊对此深有感触。医生们一直反映：科研和教学能力很容易评价，但是临床能力不好评。“如今，DRG提供了测量方法和标杆，如果某个科室或医生所采用的治疗方案的费用始终高于全市水平，医院职能部门可以通过药品、耗材、化验检查等各类费用的对比，找出医生治疗方案存在的问题，也可能找出的是病案首页填写不规范的问题。”他说，一个重要导向就是规范医师行为，能比较好地指导医院及医务人员在保障医疗质量的前提下，科学合理地利用医疗资源、缩短平均住院日、提高医疗服务水平及降低整体医疗费用。
DRG付费也有很多需要完善的地方。一些医生反映DRG的计算基础是常见病、多发病，病种数量越多，数据就更准确。而疑难重症病例少，也就是说病种离散，容易算不清，希望相关方面在制定政策时，能多听听临床医生的建议。
“DRG并不完美，是目前相对科学的管理和付费工具，只能在试点过程中不断纠正、完善。近期，我们将进一步完善DRG分组方案，组织医院和临床专家开展权重等付费标准的协商谈判，充分征求各方意见。”于江说，明年，我市将逐步扩大DRG试点范围。2022年，将根据医院的组织管理、病案管理、医疗质量、信息化建设等情况，开展评估督导，对符合条件的其他二级及以上非试点医院逐步纳入DRG付费范围。力争2022年底，DRG付费资金总量占到全部住院资金总量的80%以上。对暂时不符合条件的医院，采用DRG工具做好数据对比分析，进一步加强总额预算管理。（青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔）
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