首年度投保人个人自负比例平均下降约12%，个人累计最高赔付金额为47.39万元
新利好：下调部分起付线、扩增“清单”、提高“比例”、取消“等待期”
2022年度琴岛e保5月9日启动
青岛日报/观海新闻4月26日讯 今天，观海新闻记者从市医保局召开的“琴岛e保”媒体通气会上获悉，“琴岛e保”第一年的理赔期将于今年6月30日到期，2022年度的投保续保工作将于5月9日如期启动。据悉，“琴岛e保”首年运行良好，全市投保人数超过211万人，投保率达24%，投保人数居全省前列。通过社会医疗保险和“琴岛e保”等互为补充保障模式，对发生赔付的投保人个人自负比例平均下降约12%，其中单笔赔付最高金额为32.94万元，个人累计最高赔付金额为47.39万元。2022年度，“琴岛e保”将下调部分保障责任的起付线，提高“比例”，取消“等待期”。
首年投保率达24%，理赔结余资金转入次年保费供全体投保人统筹使用
为进一步提高岛城市民抵御重大疾病风险的能力，在罹患重大疾病时能够多一份保障，我市于2021年5月推出了城市定制型商业健康补充保险（俗称惠民保）—“琴岛e保”，作为首款政府参与指导的商业健康保险，被列入2021年市政府市办实事项目。与传统商业健康保险相比，该项产品最大的特点是不限年龄和健康状况，价格远低于传统商保，能够较好解决传统商业保险因年龄和健康状况受限所导致的覆盖面和受益面偏小等问题，使社会医疗保险与普惠型商业健康保险互相衔接，形成保障合力，进一步减轻群众特别是重特大疾病患者的就医负担。
市医保局会同青岛银保监局、市财政局等部门遴选出了中国人寿、泰康养老、平安养老、太平养老、人保健康等5家保险公司组建共保体，遴选了上海保险交易所作为投保平台建设机构。共保体建立联席会议机制，推选中国人寿青岛市分公司作为主承保方，牵头项目整体推进。信息系统建设、宣传推广、产品研发、理赔咨询等各项环节由共保体分工协作，确保了工作整体有序推进。共保体组建了运营服务专班，统一设置了400客服电话，具体负责日常咨询和理赔服务工作。2021年5月9日，“琴岛e保”正式上线，至6月30日投保截止，7月1日起开始理赔服务。
“琴岛e保”统一执行每人每年139元的保费标准。我市采取线上投保的方式，支持使用医保个人账户支付，较传统模式，投保更加便捷高效。截至2021年6月30日，全市投保人数超过211万人，涵盖139万个家庭，投保率达24%。从全省情况看，我市虽然投保期仅有短短期53天（全省最短），但投保人数居全省前列。全省16地市中，投保人数超过百万人的城市仅有4家，我市居第2位。
承保公司结合我市近三年医保结算数据，在保障内容上突出针对性，通过精算后，共设置了四项保障责任：责任一为医保范围内住院补充医疗保障；责任二为医保范围内门诊慢特病医疗保障；责任三为医保范围外自费部分补充医疗保障；责任四为特殊药品、特殊医用耗材医疗保障。
2022年1月起，鉴于我市原全民补充医疗保险制度取消，为缓解因制度停止实施产生的待遇落差，切实减轻罹患大病参保群众医疗负担重的困难， “琴岛e保”根据其承接能力同步进行了第一次产品优化。一是将原补充医保报销的部分目录外高值药品纳入责任三的保障范围，将原来683种自费药品清单扩增至1765种；二是2022年起医保耗材目录扩增，同步将目录内耗材超限价以上费用纳入责任三予以保障；三是结合理赔情况对起付线进行了下调，将责任三的起付线由2万元下调至1.8万元；四是扩大责任四的保障目录，由原15种特殊药品和耗材增补至30种；五是实施追偿补报，承保公司对责任三涉及的2021年7-12月份投保人的费用进行了追补赔付，共涉及2348人次、近2000万元。
目前，我市理赔情况总体稳定。我市是全省首家实现城市定制型商业健康补充保险本地就医“一站式”结算的城市，减少了投保人垫付资金的压力，减少了投保人到保险公司现场理赔的麻烦，投保人在我市医疗机构就医后，“琴岛e保”随社会医疗保险同步结算，极大方便了广大投保市民。根据目前的统计，通过社会医疗保险和“琴岛e保”等互为补充保障模式，对发生赔付的投保人来讲，个人自负比例平均下降了12个百分点左右，“琴岛e保” 对同一个投保人的最高赔付金额达到47万元，由此可见，“琴岛e保”对罹患大病重病的投保人发挥了较好的补充保障作用。截至2022年3月底，“琴岛e保”累计赔付7.2万人次，累计支出8900余万元。随着保险年度的临近结束，投保人的理赔人数和赔付金额将会迎来一个高峰，后续理赔额度将呈现较大幅度累加，根据理赔情况初步预计，第一年度理赔支出约2亿元。按照共保体协议，除必要成本之外，剩余未赔付出去的结余资金不是归共保体所有，而是转入下一年保费供全体投保人统筹使用，充分体现了取之于民、用之于民的原则。
2022年度下调部分起付线，新投保及续保的均不设待遇等待期
按照“琴岛e保”的既定周期，我市将于2022年5月9日启动第二年的投保续保工作。2022年，琴岛e保将一如既往坚持以人民健康为中心，坚持保基本、可持续、全覆盖的原则，以减轻投保人大病重病医疗负担为重点，兼顾公平普惠，在努力提高市民投保率的基础上，进一步扩大“琴岛e保”的保障范围，持续向投保人释放福利，有效提升投保人医疗保障水平，进一步提高岛城市民的获得感、幸福感，更好助力“健康青岛”建设。目前，各共保体公司正倒排工期，产品优化、系统对接、宣传推广等一系列工作正在有序推进。
第二年度，“琴岛e保”投保有两大重点工作，即提高投保率，即做大“蛋糕”，这是“琴岛e保”能够可持续发展的前提，也是不断提高投保人待遇保障的重要基础；进一步优化保障责任，即切好“蛋糕”， 让更多的投保人受益，这是“琴岛e保”可持续发展的关键，也是惠民保的应有之义。
在今年1月份进行第一次产品优化的基础上，按照市医保局进一步释放待遇、提高理赔可及性的要求，共保体结合年度理赔情况开展了第二轮保障责任的优化调整工作，拟从今年7月1日第二个投保年度执行。
第二轮投保年度“红利”包括：降低“门槛”，继续下调部分保障责任的起付线。比如对续保人员，责任一、责任二累计合并起付线由1.8万元降至1.7万元，白血病患儿起付线由1.8万元降至1万元，责任三医保范围外起付线由1.8万降至1.6万元。扩增“清单”，增加目录外药品种类。比如，责任三的目录外正面清；药品扩增至2000种，责任四的抗癌药等高值特药特材扩增至40余种；提高“比例”，罕见病用药不再区分是否既往症患者，报销比例与其他人员相同；取消“等待期”，为鼓励广大投保人积极投保，新投保及续保的均不设待遇等待期，让新投保者享受一个年度完整的保障。（青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔）
责任编辑：陈海芹
