医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，如何管好、用好，确保安全，提高效能？青岛医保基金“管家”道出了背后的故事。

6月17日下午，青岛市委网信办举办2022年第二期“局长与大V”茶座活动，青岛市医保局党组书记、局长张华率领各处室的负责人集体亮相，与大V们面对面畅聊青岛医保。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。目前，青岛市医保参保人数已经超过900万。青岛市第十三次党代会明确提出，未来五年，青岛将深入实施全民参保计划，完善基本养老、医疗、失业、工伤等保险制度，实现法定人群全覆盖。

要为如此庞大的群体管好钱、服好务，青岛市医保局身上的担子不轻，面对的考验不小。

尤其受新冠肺炎疫情和经济下行压力增大等因素影响，医保基金需要支出的项目变多了，助企纾困后收入减少了，而参保人享有的待遇水平不但不能打折扣，还得持续加码……

究竟医保的钱都花在了哪里？核酸检测的费用是否由医保买单？参保群众又减轻了多少就医负担？为了回应大V们提出的这些热点问题，在现场，张华展现出了女性精打细算的特质，和各处室负责人一笔一笔、一条一条地晒出青岛医疗保障的账单。

该“花”就“花”，该“省”就“省”，精打细算，一串串数字精确细致，大V们由衷地体会到了安全感和幸福感。

“我们还要不断精进对医保基金的管理能力，用好改革和监督这两大工具，用参保群众的钱守护好参保群众的生命健康。”茶座活动中，张华再三强调医保局的定位和职能，明确传递出“人民至上”“生命至上”的工作信念。

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该“花”就“花”，3年减负115.2亿元

医疗保障，最主要的责任就是为人民看病就医提供必要保障，该出手就出手，该“花”就“花”。

“青岛市医保局落实‘两个确保’政策，即对新冠患者实行免费救治，先救治后结算。”张华说，自疫情发生以来，救治费用累计支付1644万元。

接种疫苗是防控新冠肺炎疫情最经济、最有效、最便捷的措施。按照国家疫苗及接种费用医保分担要求，青岛市医保局及时拨付疫苗及接种费用，今年1-5月份支付新冠疫苗及接种费用2.37亿元，保障接种520.17万人次。

茶座活动中，很多大V都关心同一个问题：目前常态化的居民核酸检测费用究竟谁来负担？对此，张华明确表示，疫情发生以来，青岛市医保局及时支付住院患者入院前、住院期间核酸检测，及尿毒症透析、肿瘤日间化疗期间核酸检测费用0.2亿元，“除此之外其他核酸检测费用是由财政统筹，并非医保支付。”

对医保基金来说，减少收入也是一种变相支出。

近年来，市场主体受疫情冲击较大，经济下行压力明显增大。为支持企业复工复产，青岛市医保局在保障职工各项医保待遇的同时，自2020年以来，3年共实施了五次降费政策。

“支出”有多大？张华算了一笔账：与2019年相比，2022年青岛企业、机关事业单位缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）费率由10.3%调整为8%，灵活就业人员缴费费率由10.8%调整为8.5%，领取失业保险金期间的失业人员缴费费率由10.8%调整为9%。三年连续5次的降费政策累计为各类缴费主体减负115.2亿元。

“我们认为这笔钱‘花’得值。如果企业不存在了，参保人的饭碗都保不住，又何况是医保？”张华说。

为了助企纾困而降费是不得已的“开支”，那么提高生育医疗保障待遇，则是青岛医保局为支持三孩生育政策落地的主动出击。

据张华介绍，国家实施三孩生育政策后，青岛市医保局第一时间将符合条件的参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，及时足额给付生育医疗费和生育津贴。

同时，青岛还进一步提高产前检查、分娩及生育并发症的医疗待遇。其中，产前检查费补助标准由700元提高到1600元；分娩结算标准，分别提高了800元、1300元和1700元，预计全年为孕产妇减轻负担1.4亿元。

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该“省”就“省”，支付改革提效降成本

不该用的时候一分钱都不能乱花。要把参保人的每一分“救命钱”用在治病救命的关键处，而过度医疗等浪费“救命钱”的行为则要尽量规避。

“医保制度需要不断完善。我们通过改革支付方式，约束医疗机构的医疗行为，从而减少浪费。”张华表示，近年来，青岛市医保局为了节省不必要的支出，提高医保基金使用效能，进行了一系列改革探索。

经过积极争取，青岛在2019年入围全国首批DRG付费国家试点城市。3年来，青岛扎实推进改革试点工作，成效显著。在第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会上，青岛作为DRG付费国家示范城市代表，受邀在会议上向全国分享医保支付改革经验。

DRG实质上是一种病例组合分类方案，DRG付费则是医保部门据此为患者购买诊疗服务的一种支付方式。通俗来说，就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再像以前那样按项目付费。

这种支付方式的好处是，医保基金支出总体可控，医疗机构会主动控制不合理费用。

事实的确如此。2021年7月起，18家首批试点医院正式按DRG付费。从2021年7-11月运行情况看，18家试点医院次均住院费用15019元，同比下降4.8%；平均住院天数6.99天，同比下降8.5%；住院次均个人负担额5545元，同比下降4.5%。而同期，非试点医院这三个指标分别上涨10.5%、2.1%和9.8%。实行DRG付费后，患者住院医疗费负担明显减轻，实现了“医、保、患”三方共赢。

“今年以来，我们积极推进DRG付费改革扩面，在全市范围内组织定点医疗机构自主申报，目前，共有81家医疗机构申请纳入第二批DRG付费，符合条件的开展住院服务的医疗机构覆盖率达到60%以上。”谈到改革的现状和前景，张华显得信心十足。

更多的改革接踵而至。青岛市医保局在DRG付费的试点医院实行择日住院预住院医保支付，缩短患者住院日，提高医疗机构床位使用效率；在西海岸新区开展紧密型医共体按人头总额付费试点，建立“总额付费、结余留用、合理超支分担”激励机制，支持医共体建设。

此外，青岛还相继落实国家、省药品和医用耗材集中带量采购13批，345种药品和99种医用耗材平均降价53%，预计每年节约费用14亿元。

多管齐下、精打细算，青岛医保基金的运行质量令人安心。

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优化服务，永远在路上

“说到底，医保局就是一家服务单位，在座的各位大V都是我们的服务对象。”张华的话音刚落，各处室的处长就忙活起来，向在场大V们一一发放关于“琴岛e保”“青岛市长期护理保险”“开通电子医保‘码’”的宣传单页。

在张华看来，医保局存在的根本意义就是通过切实有效的服务为群众减负担、谋福利，提升群众的获得感和幸福感。

在提供雪中送炭式服务上，青岛市医保局做了很多努力。

为解决群众医保政策范围外个人负担重的问题，2021年，青岛市医保局联合市银保监局、财政局等部门，指导商业保险公司推出了青岛首个城市定制型商业医疗保险——“琴岛e保”，重点为罹患大病重病的参保人减轻就医负担。首年投保211万人，涵盖139万个家庭，投保率24%。

“真的强烈安利这项惠民保险，去年一笔最高的赔付金额达到了57万元。”张华解释说，作为一款政府指导的商业医疗保险，其利润被严格限制，几乎是以成本价销售，且保障内容、理赔范围都在根据实际资金赔付情况逐步调整，力求惠民保障力度最大化。

进入人口老龄化时代，诸多挑战迎面而来。据“七普”数据显示，国内60岁及以上人口达到2.64亿人。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，失能、半失能老人超4000万人。青岛作为老龄化程度较高的城市，老龄化导致失能失智人数不断增加，面临的状况更为严峻。

为了应对这一群体社会化照护问题，2012年，青岛在全国率先开展职工长期医疗护理保险试点。经过近10年的实践探索，青岛长期护理保险享受待遇人数从约8000人扩大到了8万人，资金支出从约4500万元增长到了38亿元，护理服务机构从143家增加到了1000多家。

眼下，青岛的长护险仍在不断进化。实施农村长期护理保险提升计划，将农村居民纳入到长护险保障范围内，为参保居民增加每人每月最高1050元的生活照料服务保障，提高了农村居民护理保险待遇水平，惠及更多农村居民。

除了通过一系列创新性的保险制度和产品，大幅减轻人民群众医疗护理费用的负担，还有直接提高困难人员的救助标准，提高医用耗材医保支付标准，执行新版药品目录扩大医保保障范围，优化经办服务来提高群众就医报销便捷度……

这些实实在在的服务和政策，润物细无声一般守护着人民群众的幸福底线，也更坚定了人们在青岛宜居宜业的信心和决心。

青岛医保局晒出的账单，是一笔笔保障支出，更是价值不菲的民心支出。青岛要坚定地用好用足医保政策，不断优化创新医保制度，提供更多更好的医保服务，让群众老有所养、病有所医，安心扎根青岛，共同创造一个更加幸福的美好家园。

作者 | 长亭 

责任编辑：王逸群