青岛日报社/观海新闻8月20日讯 近日，最新发布的《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》，汇集了全国范围内的杰出案例。莱西市凭借《住院电子病历智能审核系统的建设实践》，成功跻身全国九个“地方探索”优秀案例，为全省唯一获此殊荣的县级市。
近年来，随着全民医保的基本实现，住院人次还是住院费用都呈现逐年增长的态势，医保基金监管风险不断增大。部分医院存在重复收费、超标准收费、分解收费、小病大治、过度诊疗等违规行为，甚至相当一部分医疗机构对此习以为常，不仅导致了医保基金的不合理支出及不同程度的医疗资源浪费，而且直接危害医保基金的使用安全，影响医疗保障事业的健康可持续发展。
近年来，莱西市每年参保人数均超过64万人，医保基金总收入近14亿元，其中年度住院医保基金支出6.7亿元，住院结算近10万人次，但具有医学背景负责费用审核的人员只有4人。在住院病历人工审核阶段，受人手不足等因素的限制，审核无法覆盖所有参保人的住院费用，莱西市只能采取按比例抽审的方式对定点医院每月的住院病历审核。这种审核方式周期长、效率低，无法及时发现和处理医疗行为中存在的问题。
莱西市自2020年开始探索建设住院电子病历智能审核系统，突破住院电子病历智能审核基础信息不全等工作瓶颈，运用现代信息技术，实现对医疗机构违反医保规则和相关政策等行为的智能管控。目前，莱西市医保局将加强事中审核作为保障基金安全的重要抓手，积极探索构建住院电子病历智能审核系统，形成以一个基础信息库为基点、以两套审核规则为导向、以五大功能模块为支撑的“1+2+5”医保智能审核模式。自实施以来，莱西市43家住院定点医疗机构的住院医疗费用审核当月覆盖率、完成率、限期整改率提高至100%，累计拒付违规医保基金110余万元。智能审核模式的建立，进一步完善“人防+技防”综合监管体系，健全智能监管全流程闭环机制，有力保障医保基金的安全合理高效运行。（青岛日报/观海新闻记者 黄飞）
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