青岛日报社/观海新闻12月7日讯 DRG是“按疾病诊断相关分组”的英文缩写，是当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一。日前，在30个DRG付费国家试点城市中，青岛成为首批22个模拟运行城市之一，医保付费制度将进入全新的改革发展阶段——800多个病组住院付费“一口价”。
明年，我市将启动青大附院、市立医院等17家DRG试点医院实际付费工作。它的试点对青岛老百姓来说意味着什么？记者采访市医保局相关负责人后得出了答案：采用此付费方式后，医院的医疗服务行为将更加规范，市民住院过程中的额外检查、不必要的用药等情况将会减少，能有效避免过度医疗，降低群众看病就医的费用，提高医保基金的使用效率。
按项目收费导致医疗费增长过快，医保基金也要“省着花”
近日，市民张先生向记者讲述了自己的两次就医经历。“一个半月前，我头晕恶心，在一家市级医院住院治疗，做了血常规、尿常规、脑CT、核磁共振、B超等检查。”张先生说，出院一个月后，他又出现了和上次同样的症状。这一次，张先生去了另一家医院，而上一家医院做的各项检查结果，这家医院并不认，他只得重新做了一遍。他说：“虽然两次看病都用了医保，我个人没花多少钱，但总觉得医保的钱被‘浪费’了。”
现实中，类似的事情不少市民都遇到过。长期以来，我国采用的都是按项目收（付）费，直接导致医疗费用增长过快。为改变这种现状，国家一直在积极探索并不断完善医保支付方式。DRG便是其中一种。
DRG按照临床诊疗过程相似、资源消耗相近这两个维度，参考病人的临床诊断、手术、年龄、疾病严重程度、合并症与并发症、住院时间等因素，把病人分入若干个诊断相关组，经临床论证等科学测算后给予定额预付款。通俗来说，就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再像以前那样一项项付费。
“打包付费”，避免过度医疗、过度用药、重复收费
市医保局医药服务和支付管理处处长梁成礼说：“目前，国家医保局初步公布了618个DRG细分组，分组方式既有统一性，也有灵活性。各地可根据实际情况进行调整扩增，青岛大约分为800多个细分组，还可继续优化完善。”
那么，这种付费方式与现行按项目付费的结算办法有什么不同？据介绍，以前住院医保支付是按照项目支付，比如做B超、开药等都是分别计费，这种方式简单也方便，但会使医院多提供服务项目、多收费，出现过度医疗的问题。而DRG付费把病种分得更细，以阑尾炎为例，是否有并发症或合并症、是保守治疗还是手术治疗、用腹腔镜还是开腹手术，都有相应的支付标准，通过各病组相加计算出住院医保应该支付的费用。
“简单说来，医院的某个病组费用如果花超了，由医院自己承担，医保不会再补给他们；如果节余了，也归医院所有。这就建立了一种激励约束机制，促使医院在看好病的同时，也考虑如何省着花钱。”梁成礼说，按“项目付费”，医院有多做检查、多开药的动力，医保花的钱就会多，病人花的钱也会多；而按DRG付费则可以对一个疾病在医保支付方面进行“总量控制”。传统付费方式有可能导致过度治疗、过度用药，甚至重复收费。DRG付费方式下，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段，同时还会促使医院在保证医疗质量的前提下尽量减少支出、提高效率。他说：“市民住院报销比例并未发生变化，但DRG付费后，医疗行为规范了，总花费就会降下来，比如原来住院看某种病需要10000元，现在只需要7000元，同样80%的报销比例，市民自付费用也会变少。”
开展DRG付费改革国家试点，是深化医保支付方式改革的重大举措，对医药、医疗、医保都将产生深远影响。抓住DRG付费改革这个“牛鼻子”，有利于更好地激励和约束医疗服务行为，引导医疗机构发展由量的扩张转向质的提升；有利于促进分级诊疗；有利于提高医保基金使用绩效，实现医保可持续发展；有利于构建相关利益方共建共治共享的医保治理新格局。
并非所有病种都适用，将建立多元复合医保支付体系
2019年5月，我国30个城市正式启动DRG付费国家试点工作，青岛市成为山东省唯一的试点城市。一年半以来，我市按照国家“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的试点工作统一部署要求，积极稳妥分类推进试点各阶段的各项任务。目前，我市第二步“模拟运行”的改革任务已经国家验收合格；明年，我市将DRG付费模拟运行与实际付费工作压茬进行，加快启动青大附院、市立医院、市中心医院等17家试点医院实际付费工作，并同步推进其他定点医院的DRG付费工作。
病案是DRG付费改革的基础，而医保信息业务编码又是基础的基础。目前，我市推行DRG的主要难点在于病历书写不规范和不完整，这也倒逼医保信息标准化建设。
为加快推进统一的医保信息业务编码，形成全国“通用语言”，我市积极推进定点医疗机构编码等15项国家医保标准编码落地工作，其中与DRG付费直接相关的疾病诊断和手术操作编码等5项核心编码，在我市较早落地。为持续促进试点医院提高病案质量，我市建立了市医疗保障病案管理专家库和DRG付费专家库，并开展病案管理专项现场督导培训，医疗机构自查自纠等工作。
当然，并非所有病种都可以分组“打包”付费，如长期慢性病、精神类疾病、罕见病等。对此，国家医疗保障局明确提出，各试点城市在开展DRG付费试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费等工作，建立多元复合医保支付体系。
DRG付费有可能会导致医疗机构发生推诿重病人、分解住院等行为。因此，我市在推动医疗机构“节约成本”的同时，也会加强和完善监管，注重保障患者治疗的“含金量”。（青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔）
责任编辑：孙源熙
