今年以来，市医保局贯彻落实市委市政府决策部署，始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，防疫情、保稳定、抓改革、打欺诈、办实事、惠民生，持续增进岛城人民健康福祉。全市医疗保险参保890.2万人，比去年增加12万人，医保基金支出206亿元，全市医保定点医药机构达到6969家。

一、主动担当，全力保障疫情防控和经济发展

面对突如其来的新冠肺炎疫情，协同联动、主动作为，向医院预拨救治资金2.04亿元，不论本市的、外地的，确诊的、疑似的，所有患者全部实行免费救治，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。截至11月底，共救治3066人次，个人不拿一分钱，全部由医保和财政负担。“预付、缓缴、降费”综合施策，帮助企业和医药机构稳定就业、恢复发展。向医院、药企、药店预付医保资金17亿元，支持医药企业复工复产；允许暂时经营困难的131家中小企业缓缴医保费1626万元，帮助中小企业渡过难关；连续三次降低职工医保单位缴费费率，为全市企事业单位减负39.1亿元。

二、精准施策，坚决打赢医保精准扶贫攻坚战

主动筛查、帮办代办，送政策上门，送医保入户，实现了贫困人员参保率、补贴率、政策落实率三个100%。经过信息比对、进村入户逐一核实，全市113616名贫困人员一人不漏参加了医保。全面落实贫困人员大病保险起付线由18000元降至5000元、提高报销比例5个百分点、取消封顶线等倾斜性政策，加强基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠、重特大疾病再救助六重综合保障的有效衔接，全部纳入医保“一站式”结算系统，有效发挥了政策整体协同和托底保障作用。截至11月底，为贫困人员“一站式”结算医疗费8.49亿元，人均报销医疗费13361元，贫困人员自费比例平均为3.2%。

三、应保尽保，稳步提高市民医疗保障水平

发挥我市“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”多层次医保体系的保障作用，最大限度减轻市民医疗费用负担，最大程度满足市民多样化卫生健康需求。职工和居民医保政策范围内报销比例分别到达90.5%和76.1%，全省最高。一是为全体参保人提供普惠保障。1-11月，保障住院63.96万人，医保报销78.9亿元，人均报销12330元；保障门诊大病62.9万人，医保报销37.1亿元，人均报销5894元；保障普通门诊1703万人次，医保报销8.25亿元。二是为大病患者提供延伸保障。全市享受大病保险待遇的共6.02万人，人均医疗费8.39万元，医保人均报销6.37万元，报销比例达到76%。新增艾滋病等3个门诊大病病种，提高了类风湿关节炎等三个病种的报销标准，减轻群众医疗费负担7000多万元。三是为困难群众提供托底保障。支出2亿元，对患有重大疾病的低保、特困、低收入家庭成员等7.3万名困难群众进行医疗救助，享受医保报销和医疗救助后，困难群众个人负担比例平均为7.2%。四是稳步提高居民医疗保障水平。居民医保财政补助标准提高了30元，达到人均698元，在同类城市中名列前茅。落实持《山东省居住证》参保人享受我市居民基本医保待遇，政策实施以来已参保3.16万人。五是着力落实高血压、糖尿病用药保障政策。把67种降压药、43种降糖药纳入普通门诊保障，报销50%，支付限额提高到600元以上，全省最高。累计报销5000万元，惠及高血压患者37.6万人、糖尿病患者17.4万人。

四、再造流程，努力提高群众就医报销便捷度

积极推进医保信息化、标准化建设，再造服务流程，改善服务体验，医保服务渠道更多了，服务效率更高了，服务距离更近了。建设“互联网+医保”智慧大厅，方便患者线上“一站式”就医购药。推广医保电子凭证，全市274万人已激活，6000多家医药机构支持购药。大力推广“网上办、掌上办、电话办、邮寄办”等方式办理医保业务，34项医保服务事项100%可以“网上办”，88%可以“零跑腿办”，60%可以“马上办”，办理时限整体压缩了72%，办理材料精简了82%。全省率先在社区医疗机构建立医保服务站，把医保临柜服务从全市12个服务大厅延伸到200多个社区，面对面帮助老年人解决就医报销过程中面临的“数字鸿沟”问题。优化异地就医备案流程，拓展异地业务“掌上办”，异地住院直接联网结算医院达到345家，全省领先。全市参保人异地住院结算1.77万人次，结算医疗费3.6亿元，其中联网直接结算占63.6%，手工报销同比下降60.2%，市民异地就医更加便捷。

五、深化改革，持续推动医保事业高质量发展

始终把改革创新作为推动医保事业高质量发展的“发动机”，在实践中探索，在创新中发展。一是发展居民护理保险，推进长期护理保险从城镇向农村拓展。提高居民护理保险待遇，扩大居民护理保险受益范围，将巡护费用标准分别提高了800元和1000元，一档缴费居民达到每年3000元，二档缴费居民达到每年2500元。1-11月，支付4.72亿元，服务失能失智人员2.82万人（其中农村失能老人3441人），提供上门服务225万小时，购买的护理服务是二、三级医院住院服务量的14倍。首次启动延缓失能失智项目,举办26期照护人员培训班，培训1000多人；确定10个社区为“认知症友好社区”，开展赋能训练84场，训练400多老人，延缓老年人进入失能失智状态。二是深化医保支付方式改革，引导医疗机构由“增费增效”向“提质增效”转变。扎实推进DRG付费国家试点，全面启动模拟运行阶段工作，落地实施15套国家医保编码标准。顺利通过国家试点评估，成为全国第一批具备模拟运行条件的城市之一。三是推进药品耗材集中采购改革，花更少的钱，买更好的药。落地三批112种国家集中采购药品成果，三批平均降价62%，全市医疗机构已采购2.1亿片（袋/支），年节省药费4.1亿元。发挥胶东五市药械采购联盟团购谈判优势，联合采购两批医用耗材，注射器等19种低值耗材平均降幅36%，骨科创伤等高值耗材平均降幅57%，合计节约基金9000万元。建设青岛市药械集中采购结算监测平台，实现医保向140余家药械供应商直接结算药械费用，每月结算金额超过1500万元，有助于解决医院拖欠药款问题，提高医药企业资金流转效率。四是提高医药服务可及性，支持我市地产药发展。针对有些国谈药、高价药进了医保目录后在医院买不到的问题，扩大了定点医院和特供药店双渠道供药范围，15种新增国谈药纳入双渠道，特供药店供药达到59种，缓解了群众“购药难”。出台措施将我市5种地产创新药物纳入补充医保支付范围，促进我市生物医药产业创新发展。

六、强化监管，有力维护医保基金安全完整

坚持建机制、强监管、重处罚、严震慑，持续加大打击力度，组织开展了漠视侵害群众利益专项整治、打击欺诈骗保综合治理、集中宣传月、扶贫领域专项检查等多轮行动。截至11月底，现场检查全市6395家定点医药机构，解除协议23家，停业整改116家，扣拨追回医保基金9713.46万元。积极推进多部门联合执法，建立与公安部门欺诈骗保案件查处和移送机制。向公安机关移送4起、向市场监管、卫健等部门移交7起；通过各类媒体曝光8起典型案例，公示违约违规机构43家，对欺诈骗保行为形成有效震慑。

新的一年，我们将躬耕为民，砥砺奋进，深化改革，勇于创新，进一步完善医保制度体系，深化支付方式改革，支持中医药创新发展，管好用好医保基金，提高市民医疗保障水平，改善医保服务体验，努力做得更好，努力让市民更满意。

责任编辑：李婧菲